Come si lavora in terapia

 

Organizzazione Fobica

Organizzazione Fobica:

Il DSM 5 ha apportato alcune modifiche al Disturbo d'Ansia:
il capitolo sui disturbi d’ansia non comprende più né il disturbo ossessivo- compulsivo (che si trova nel nuovo capitolo “Disturbo ossessivo- compulsivo e disturbi correlati”) né il disturbo post-traumatico da stress e il disturbo da stress acuto (che si trovano nel nuovo capitolo “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti”)

Disturbo di panico e agorafobia sono ora diagnosi separate

Il Disturbo d’ansia di separazione e il mutismo selettivo sono ora classificati come disturbi d’ansia: diversamente dal DSM 4 i criteri diagnostici non specificano più che l’esordio debba avvenire prima dei 18 anni, e per gli adulti è stato aggiunto un criterio di durata “tipicamente di 6 mesi o più” per minimizzare il rischio di sovradiagnosi di paure transitorie.

Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è caratterizzato da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati, riguardo ai quali vi è una preoccupazione persistente. Il Disturbo di Panico Con Agorafobia è caratterizzato sia da ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati che da Agorafobia.

L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati.

La Fobia Specifica è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento.

La Fobia Sociale è caratterizzata da un’ansia clinicamente significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento.

Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6 mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive.

Il Disturbo d’Ansia di Separazione è caratterizzato da ansia legata alla separazione dalle figure genitoriali, può esordire anche oltre i 18 anni di età (in questo caso deve avere una durata superiore ai 6 mesi) ed è stato inserito tra i Disturbi d'Ansia.

Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.

Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina.

Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo d’Ansia definito in questa sezione (o sintomi di ansia a proposito dei quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).

Poiché nel contesto di molti di questi disturbi si manifestano Attacchi di Panico ed Agorafobia, i criteri per l’Attacco di Panico e per l’Agorafobia vengono elencati separatamente:

Un Attacco di Panico corrisponde a un periodo preciso durante il quale vi è l’insorgenza improvvisa di intensa apprensione, paura o terrore, spesso associati ad una sensazione di catastrofe imminente. Durante questi attacchi sono presenti sintomi come dispnea, palpitazioni, dolore o fastidio al petto, sensazione di asfissia o di soffocamento, paura di "impazzire" o di perdere il controllo.

L’Agorafobia è l’ansia o l’evitamento verso luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto in caso di un Attacco di Panico o di sintomi tipo panico.

In ottica costruttivista:
Organizzazione Fobica

La caratteristica dell'organizzazione fobica a partire dai messaggi genitoriali è una dimensione doppia:
1) Di solito la relazione di attaccamento è caratterizzata da un iper protezione e ansia da separazione delle figure genitoriali che viene trasmessa al bambino, connotazione del mondo esterno pericoloso, attenzione alle malattie e alla vulnerabilità fisica, definizione del figlio come fisicamente debole e incapace di gestirsi autonomamente senza controllo e protezione. Non è detto che tutte queste cose siano presenti però stanno tutte sulla stessa dimensione: Io persona debole. Tutti provengono dall'ansia da separazione: c'è bisogno di proteggere, consegue il non lasciare autonomia al figlio che si traduce nella costruzione di un sé debole (debolezza fisica, decisionale, debolezza di non poter stare senza protezione, in termini di autonomia).

2) la relazione tuttavia presenta anche aspetti di ipercontrollo, intrusività, limitazione dell'esplorazione e dell'autonomia ambientale, definizione di regole e di obbedienza non legate alla performance ma all'obbedienza in sé (quindi si deve far così, viene dall'esterno, devo far così perchè mi viene detto che devo far così, punto! La regola diventa una regola costrittiva), controllo delle relazioni personali e delle scelte di vita, inibizioni delle manifestazioni emotive (non per forza distanziate, ma non manifestate) che porta alla costruzione di un Io persona costretta.

Questi aspetti sono ugualmente compresenti con la possibilità che una delle due modalità abbia più peso.
La costruzione dell'identità personale si viene a costruire su questo doppio, io persona debole, io persona costretta. La debolezza mi porta automaticamente al bisogno che qualcuno mi protegga ma l'io persona costretta va nella dimensione esattamente opposta (perchè la costrizione ovviamente è sentita come bisogno di libertà). Le due dimensioni sono inconciliabili.

Io persona di debole: senso di fragilità, non autonomia, bisogno di controllo e protezione (ecco il doppio) perchè non sono in grado di affrontare da solo un mondo pericoloso

Io costretto: mi porta a costruire tutte le situazioni di vita in termini di costrizione (spesso anche le domande costringono in terapia). Qualsiasi situazione è costrittiva.

Per essere protetta quindi la persona non ha scelta, deve sentirsi costretta. Nella misura in cui sono debole devo essere costretta ma se mi sento costretto ho bisogno di libertà.
Come è possibile riuscire ad essere protetto senza essere costretto? (dubbio paradossale del fobico). Spesso la soluzione che la persona utilizza per mantenere un equilibrio è trovare una persona di protezione che sia anche controllabile.
E' ipotizzabile con il passare del tempo una sofisticazione della strategia interna che porta ad uno sviluppo graduale di meccanismi di compenso basati sul controllo che non si esauriscono nel solo controllo dell'altro ma diventano anche controllo su di sé.

CONTROLLO
Rispetto a sé: controllare quanto più possibile le sensazioni di debolezza, non posso fare a meno della figura di protezione perchè sennò la mia sensazione di debolezza emerge, perciò se ci sono delle sensazioni di rabbia, di non accordo, di conflittualità e così via con la figura di protezione questo deve essere controllato, eliminato, anche non sentito (in questo caso c'è un distanziamento) La persona si permette anche di arrabbiarsi ma sempre entro i limiti della compatibilità con la relazione stessa (dipende dal tipo di relazione, dal tipo di partner ecc).
Il partner di solito ha alcune caratteristiche: capacità di essere protettivo, aiutare con livelli più o meno elevati di sopportazioni e arrabbiature varie.
Il controllo su di sè difende dalla presunta debolezza personale, controllandomi evito di lasciarmi andare alle emozioni che renderebbero evidente la mia debolezza, difende dal rischio di un distacco emotivo dalla figura di attaccamento attraverso l'evitamento di comportamenti ostili nei loro confronti, comportamenti difformi alle loro richieste, innamoramenti verso persone diverse dal partner.

Rispetto al mondo: il controllo sulla figura di protezione serve a garantirsi che non sgarri rispetto alle sensazioni potenzialmente pericolose alle situazioni nuove che potrebbero diventare imprevedibili.
Il controllo sul mondo circostante scongiura dal rischio di perdite affettive, controllando il partner mi garantisco la continuità del rapporto e permetto un dosaggio accurato della protezione: se ti controllo mi puoi proteggere senza costringermi (da un lato controllo che il partner non sgarri così non lo perdo, dall'altro se mi sento forte controllandoti posso lasciarmi proteggere). Evita l'imprevedibilità delle situazioni nuove che potrebbero risultare pericolose, solitamente quelle vissute come costrittive col rischio di rendere evidente una propria debolezza (“se mi sento male mentre sono al cinema mi devo alzare tutti vedono tutti la mia debolezza”), che danno la sensazione di non poter uscire o di fare una figuraccia.

Ebbene, fin qua si può anche non parlare di sintomi purchè una persona riesca a sviluppare sistemi di controllo in maniera sofisticata, esempio: se io mi devo basare su un partner sentimentale è più difficile, perchè se mi manca la figura perdo tutto quindi questa non è una strategia sofisticata di controllo (accade per esempio di potersi arrabbaire terribilmente con i defunti perchè se ne sono andati. La rabbia non è dovuta in questo caso alla perdita in sè per sé ma alla convinzione di non farcela senza la figura di protezione). Invece, una persona fobica compensata ha una rete, non ha una figura di protezione, ha una serie di amici, di situazioni in cui si può muovere con una certa libertà (organizzazione fobica compensata). Avere una buona rete amicale e familiare protegge dalla sintomatologia disturbante. Inoltre il fobico, sognando la libertà, spesso riesce ad organizzare un lavoro autonomo e quindi che lascia maggiore libertà (giornalisti, imprenditori, artisti).
Ovviamente tutto questo ha dei costi: se i sistemi di controllo sono adottati in maniera massiva allora si entra all'interno di un paradosso: per essere libero è necessario controllare e controllarsi, ma questo limita la libertà ovviamente! Più mi controllo e controllo più limito la mia libertà, più controllo gli altri e più sono dipendente da loro, più controllo me più temo e non riconosco le mie emozioni (il lavoro in terapia si basa soprattutto sul riconoscimento di ciò che avviene dentro).

Scompenso: di solito è connesso con l'ipotesi di perdita della figura di protezione. E come può configurarsi? Il partner si è stancato di me, ha un'altra storia, temo che abbia un'altra storia, oppure io inizio a pensare a qualcun altro: infatti può accadere di percepire i partner come bravi, perfetti ma un po' noiosi, incontrare una modalità emotiva più attivante può essere molto attraente.

Si tratta però di figure meno capaci di proteggere e di territori completamente sconosciuti.
E' su questa incertezza che spesso si instaura la sintomatologia fobica: l'ansia stringe la relazione per cui se mi viene paura o che l'altro si allontani o che io mi possa allontanare l'ansia non mi permette di stare lontano e qualunque dubbio si annulla.

Terapia
Una terapia basata sull'eliminazione del sintomo è riduttiva perchè l'ansia rappresenta solo un aspetto della sintomatologia fobica.
L'ansia infatti è una cosa terribile perchè inspiegabile, rafforza la sensazione di non potersi fidare di sé, e la propria debolezza.

Spesso gli eventi che accadono non vengono percepiti minimamente come ansiogeni, e capire che per esempio è stata la tua domanda a farmi entrare in ansia, permette di sperimentare l'ansia in quel momento esatto senza portarmela dentro e dà la possibilità di dare maggior senso al sintomo, inizia cioè ad esserci un legame tra ciò che avviene dentro e ciò che mi succede fuori.

L'obiettivo terapeutico è entrare in contatto con una sensazione che esiste in questo momento, esplorandola, per legare gli eventi in termini di causa effetto e dare maggior senso a ciò che fino a quel momento è risultato inspiegabile e quindi minaccioso. (Dr.ssa Federica Castellano, Psicologa - Psicoterapeuta).                                                                                                     

I disturbi in ottica costuttivista:

Dott.ssa Federica Castellano
Psicologa Psicoterapeta
via dell'Industria, 57023 Cecina (LI) - Cell. 3428801328 - Mail f.castellano@virgilio.it
P. Iva 01851370492
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